Finanasklagenemda

Vilkår i strid med forsikringsavtaleloven

Avgjørelse 2025-968 gjaldt krav under en betalingsforsikring. Forsikrede skulle i tegningsprosessen bekrefte at «alle kriteriene under» var oppfylt. De relevante kriteriene var at forsikringssøkeren:

«kan utføre ditt vanlige arbeid uten innskrenkning og ikke har vært sykemeldt i mer enn 30 dager sammenhengende i løpet av de siste 360 dagene, ikke er kjent med eksisterende sykdom/skade. Er heller ikke kjent med sykdom, symptomer eller tegn som direkte eller indirekte kan føre til dødsfall eller kritisk sykdom …»

Foretaket mente at forsikrede ved å bekrefte dette, hadde gitt uriktige opplysninger ved tegning. Nemnda var uenig i dette. Forutsetningene som «kriteriene» utgjør, var i realiteten en generell helseklausul i strid med § 13-5. Denne bestemmelsen er preseptorisk i forsikredes favør, jf. § 10-3. Foretaket kunne derfor ikke gjøre gjeldende at forsikrede ga uriktige helseopplysninger ved tegning. Klagen førte likevel ikke frem. Det var også en klausul i vilkårene som innebar at forsikrede ikke hadde krav på erstatning dersom han ble syk (kritisk sykdom) i løpet av en «kvalifiseringsperiode». Det var tilfellet i saken, og foretaket fikk dermed medhold.

Ulykkesforsikring – «plutselig, ytre hendelse» – kollektive avtaler – EØS

I avgjørelse 2025-609 fikk forsikrede en kneskade etter å ha blitt taklet bakfra i en fotballkamp. Forsikrede var omfattet av en kollektiv fritidsskadeforsikring, hvor ulykkeskade var definert som skade på kroppen forårsaket av en plutselig ytre, fysisk begivenhet. En samlet nemnd la til grunn at avtalelovens § 37, og kravet til klare og forståelige vilkår etter forbrukeravtaledirektivet artikkel 5 også får anvendelse på kollektive forsikringsavtaler. Nemndas flertall la videre til grunn at det vil være i strid med EØS-reglene, og dermed avtl. § 37 å innfortolke «uventet» i de tilfeller vilkårsteksten ikke inneholder dette. Det avgjørende er derfor hvorvidt den ytre fysiske begivenheten som har medført skaden, er plutselig eller momentan. Den ureglementerte taklingen bakfra fremstod som dominerende i skadebildet, og skaden måtte anses å være forårsaket av en «ytre, fysisk begivenhet». Videre var det rimelig klart at når en la et tidsperspektiv til grunn i saken, så var taklingen en «plutselig» ytre fysisk begivenhet. Mindretallet var uenig i begrunnelsen, men enig med flertallet i at det var en ulykkeskade.

Det samme synet la nemndas flertall til grunn i avgjørelsene 2025-610, 2025-611, 2025-1049, 2025-1050, 2025-1071 og 2025-1072. Ingen av avgjørelsene er akseptert av foretakene.

Behandlingsforsikring – selvdømmeklausul

I avgjørelse 2025-1240 gjennomførte forsikrede to behandlinger før hen meldte sak under behandlingsforsikringen. Foretaket dekket behandlinger gjennomført etter meldingen, men dekket ikke de to første behandlingene ettersom forsikrede ikke hadde innhentet forhåndsgodkjenning fra foretaket. Nemndas flertall bemerket at vilkåret om forhåndsgodkjennelse måtte forstås som en selvdømmeklausul, som må sensureres etter avtalelovens § 36. Flertallet viste til nemndas bemerkninger i FinKN 2024-615:

«Selvdømmeklausuler er uvanlige i norsk rett, og det foreligger relativt lite praksis som omhandler spørsmålet. Et avtalevilkår som gir den næringsdrivende i en avtale med en forbruker selv en ensidig rett til å fortolke vilkåret, er angitt som et eksempel på et urimelig avtalevilkår i bilag til direktiv 93/13/EØF (bilagets bokstav m). Direktivet er gjennomført i norsk rett, jf. Ot.prp. nr. 89 (1993-94), og selvdømmeklausulen må dermed uten videre sensureres etter avtl. § 36.»

Nemndas flertall la videre til grunn at ettersom foretaket hadde dekket utredning og behandling etter at skaden ble meldt, måtte også behandlingen forut for melding være dekningsmessig. Avgjørelsen er ikke akseptert av foretaket.

Avkortning – vektlegging av sosiale hensyn

Avgjørelse 2025-1041 gjaldt en mann som nattestid falt fra en høyde på ca. 10 meter. Han husket ikke hva som hadde skjedd, men hadde antakelig klatret over et gjerde for å ta en snarvei. Han hadde en promille på 2,6. Mannen ble alvorlig skadet, fikk uttalt mental og kognitiv svikt og lammelse på ene siden av kroppen. Saken for nemnda reiste spørsmål om foretaket kunne avkorte med 35 % som følge av grov uaktsomhet. Nemnda la til grunn at dette var grovt uaktsomt. At denne lå i det øvre sjikt, høy promille, samt årsakssammenheng mellom uaktsomheten og skaden talte for en høy avkortningsgrad. Imidlertid talte forsikredes alvorlige skader og unge alder i motsatt retning. Etter en konkret vurdering, der nemnda også vektla en tendens til utvikling mot lavere avkortningsgrad, konkluderte nemnda med 25 % avkortning.

Meldefrist i barneforsikring

I avgjørelse 2025-21 krevde far (forsikringstaker) menerstatning på vegne av barnet (forsikrede) fire år etter at barnet hadde fått påvist cøliaki. Foretaket mente kravet var meldt for sent. Nemnda viste til fal. § 18-5 og at utgangspunktet for meldefristen var det tidspunkt den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunnet kravet. Den berettigede i saken var barnet (10 år) og det var ikke grunnlag for å identifisere foreldrene med den berettigede. Barnet hadde ikke tilstrekkelig kunnskap om de forhold som begrunnet kravet, før kravet ble meldt. Krav om menerstatning var dermed ikke for sent fremsatt. Se også avgjørelse 2025-22 om barneforsikring og meldefrist. Nemnda legger også der til grunn at kravet ikke er meldt for sent.